ポイント：

1. 心内膜炎を疑ったら、必ず場所を変えて3セット以上血液培養を採取する⇒　可能な限り時間をずらして採取することが好ましい（持続性菌血症を証明するため）
2. 経胸壁心エコー⇒　経食道エコーにて、Vegitationの有無を確認すること
3. 心不全兆候（弁の破壊による）、不整脈（A-V node部位への膿瘍形成など）、局所の疼痛（腰背部痛）や、中枢神経症状（脳膿瘍、Mycotic aneurysmによるSAH）などの出現に十分に注意する

起因菌

初期治療

Subacute（亜急性）
Streptococcus viridans(30-40％)
Other strep(15-25％)
Enterococcus faecalis(5−18％)
Staphylococcus(20-35％)

稀な原因：
グラム陰性桿菌(HACEK Group等)(2−3％)
Candidaなど(1−2％)

Viridans Streptococcus
注意：MIC高い場合があるので、必ずMICを測定して結果を治療に反映させる
→Penicillin G(3million Units 4時間毎静注、18million/day)±Gentamaicin 1mg/kg 8時間毎(初期2weeks)

Enterococcus
Ampicillin(2g 4時間毎)+ Gentamicin　1mg/kg 8時間毎
Penicillin(3million Units 4時間毎静注、18million/day)+ Gentamaicin（1mg/kg 8時間毎）

グラム陰性桿菌　HACEKなど
→Ceftriaxone 2.0g  12時間毎

Acute（急性）
Staphylococcus aureus（MSSA、MRSA）
Streptococcus pneumoniae
β−Streptococcus group A

MSSA
Cefazolin（2.0g 8時間毎 4-6週間）＋Gentamaicin（1mg/kg 8時間毎、3-5日間）

MRSA
Vancomycin （15mg/kg 12時間毎で治療を開始し、トラフ濃度15を目標にTDMを用いながら調整する）＋rifampicin±Gentamicin（Genta使用すると血液培養の陰性化が早い）

Streptococcus
上記Viridans streptococcusを参照

ポイント：

1. カテーテル挿入部とその付近に感染兆候ある場合、もしくは血管内カテーテルを有する患者に発熱などの感染兆候があるものの、フォーカスがはっきりしない場合には、カテーテル感染を疑う（重要）
2. 必ず血液培養を場所を変えて2セット採取する（少なくとも1セットを末梢で⇒カテーテル血・末梢血両方あると有用）
3. 感染を強く疑う場合は、カテーテルは抜き去る
4. 血流感染が疑わしければ、必ず抗菌薬を投与する（重症化しうるため）
5. カテーテル感染による血流感染は「全て」治療の適応である⇒　抗菌薬治療を怠ると、感染性心内膜炎・膿瘍・骨髄炎・眼内炎などの極めて重篤な合併症を起こすこと有り！
6. 起因菌が判明したら抗菌薬のDe-escalationを積極的に行う。すなわちBroad spectrum からNarrow spectrumの薬剤へ変更を行う。
7. またカテーテル感染の場合は基本的にカテーテルを抜去する
   （血栓症等の合併症のないコアグラーゼ陰性ブドウ球菌感染の場合など、ごくわずかの例外はある）

起因菌

初期治療

MRSA
MRSE
Enterococcus

E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonous aeruginosa

Candida (IVHで多い)

患者の状態が敗血症的であってカテーテル感染が疑われる場合、起因菌判明まで、

Vancomycin 1回15mg/kg（患者のActual body weightを利用） 12時間毎静注　　+　
Tobramycin 1回 5mg/kg（患者のIdeal body weight使用）24時間毎(もしくはTobramycinに換えてCefepime OR Ceftazidime1g 8時間毎)

（特別な場合）
血液培養で酵母が陽性⇒ 通常はCandida
1st choice:  Micafungin 1回 150mg 24時間毎静注
Alternative: Amphotericin B 1回　0.3-1.0mg/kg 24時間毎静注（C. glabtara, C. krusei等の検出頻度が高い施設では高めのドーズを選択）
Fluconazole：自身の所属する施設においてFluconazole低感受性のCandidaの検出率が低い場合には、初期治療としてFosfluconazoleやFluconazoleの使用が可能である。